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新技术解决新问题,江苏云脑大数据分析让医保欺诈“无处遁形”

无锡2021年6月1日 /新闻稿网 - Xinwengao.com/ — 为解决近年来越来越受到关注的“医保欺诈”的问题,云脑数据构建了大数据医保基金安全分析平台,依托大数据+人工智能建立监管体系,实现对医保基金欺诈违法违规行为筛查和精确查处。

医保欺诈主要存在以下问题:

  1. 医保欺诈高发:我国医保基本实行了全民覆盖。参保人数大幅度增加,人员构成复杂,对参保人就医行为的监控难度大。
  2. 医保欺诈来源多样:医疗机构、患者个人等可能存在医保欺诈行为。且医保欺诈手段多样,且越来越高明,医保反欺诈难度在不断加大。

为预防、震慑医保欺诈犯罪,减少医保基金流失,规范药店医保刷卡管理,完善药店安全防范体系、提高医保系统整体防控能力,创建文明、安全、和谐的购药环境,云脑数据通过在药店安装视频监控摄像机,采集药品买卖过程中视频图像,通过人工智能图像分析,提取视频中药品信息和药店营收系统中的交易信息进行比对,分析出各药店是否存在窜换药品行为并及时报警、取证,以此实现:

(1)查找药店出售药品过程的不合规行为并及时报警,减少医疗保险基金无意义的浪费;

(2)针对一定时间的不合规行为数据积累,多维度分析梳理出当地骗保行为特征,为相关部门提供辅助性建议。

云脑数据大数据医保基金安全分析平台构造一个功能齐全、运行高效、使用灵活、维护方便、易于扩展、安全可靠的系统,为达到这个目标,云脑数据在系统建设中规范管理、加强统筹、讲求实效、资源共享、安全优先。目前平台拥有四大功能,有效助力医保反欺诈:

(1)异常报警

基于后端算法模型的分析结果,向客户端应用系统推送异常购药信息报警,帮助用户及时发现并确认处理异常行为。基于报警信息构建异常清单,可供用户快速查询和条件筛选。所有报警信息都存储在服务器数据库中,操作员可以根据条件查询选择时间段内的报警/事件数据,点全部可查询事件报警等全部历史报警数据,点参数可选择具体某个药店的某个参数的报警数据,查询结果可导出Excel打印。


(2)黑名单管理

根据用户确认异常确认结果,构建针对参保人和药店的黑名单库。根据客户对黑名单监管的业务需求,可实现系统黑名单回溯、黑名单上传维护、黑名单交易筛选、黑名单搜索、黑名单配置等功能。可根据业务流程提供模块化的标准和业务处理流程,实现支持多种格式黑名单数据导入、多种规格的校验口、前台可视化参数配置等功能,形成一个集中式的黑名单体系。


(3)重点人员监控

除了在维护黑名单功能之外,还需要对重点人员进行管控,所谓重点人员主要包括有医保欺诈前科的人员,为了防止重点人员做出不利于社会和谐、稳定的行为,需要了解重点人员的医保行为信息。为了帮助用户更好的管控重点人员,开发了重点人员模块,便于做到全方位的管控。

(4)统计分析

基于异常数据的积累,结合业务分析需求,定制开发各维度的统计分析报表,包括领导驾驶舱和定制报表可视化。


此外,云脑数据在开发建设中严格遵循了系统先进性、实用性、开放性、兼容性、整体性、共享性、安全性、保密性、可靠性、实时性、经济性等建设规则,形成了极具推广价值的六大特点:

(1)先进性与实用性相结合

系统建设采用先进的思想、成熟的技术与设计方法,符合当前潮流与未来发展趋势,以便跟上信息技术的发展,具有较强的生命力,具有长期使用价值。同时系统的安装调试、软件编程和操作使用又简便易行,容易掌握。

(2)前瞻性与经济性相结合

系统设计时在设备容量、计算机性能、软件平台指标等方面有适当的超前量,以延长系统的生命周期。同时要把握好系统设备的性价比,注重经济实用。

(3)通用性与特色性相结合

采用目前通行的、成熟的和具有普遍推广价值的技术和解决方案,有利于技术交流,避免走不必要的技术弯路,也有利于项目成果的推广和应用。

(4)系统软件稳定、人机界面友好

系统界面友好,方便用户学习使用,掌握全部功能。系统功能架构易于理解,系统界面简单易用,系统功能强大,系统管理方便简洁,易于维护。同时,考虑系统数据信息随时进行备份和更新,即使系统奔溃也能够确保在短时间内完成数据和系统的恢复。

(5)实时性

能进行动态数据的管理,并保持数据的一致性,满足数据更新及操作响应的实时性要求。

(6)可扩展性

系统设计中考虑到今后技术的发展和使用需求的变更,具有更新、扩充和升级的可能。并根据今后客户的具体需求升级扩展系统功能,同时,本系统在设计中留有冗余,以满足今后的发展要求。单点登录,统一身份认证,可与第三方系统集成及数据交换。

新技术解决新问题,云脑数据医保反欺诈系统,为人民的医疗保险保驾护航。

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